Q1　ご利用になられた店舗はどちらでしょうか？

Q2　ご利用になられたのは何回目ですか？

Q3　当店をどちらでお知りになられましたか？

Q4　その他の場合は具体的にお願いします

<その他>

●コンパニオンについて●

コンパニオン名　

Q5　お客様への接客態度、言葉遣いなどはいかがでしたか？

Q6　ヘルスサービス　テクニック等はいかがでしたか？

Q7　 プレイ内容はいかがでしたか？

Q8　 次回もご指名いただけますか？

Q9　その他お気づきの点などありましたらお書き下さい。

●お店について●

Q10 スタッフのお客様への態度、言葉遣いはいかがでしたか？

Q11 お店の雰囲気はいかがでしたか？

Q12　お店の改善点等ありましたらお願いします

Q13　そのほかお店、コンバニオンなどになにかあればおねがいします。